【拔丝学堂 020】心梗的防治(下)

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【拔丝学堂 020】心梗的防治(下)

北大84级微信群的周末讲座第20期，请来了北京301医院急诊室主任杜捷夫教授。他给大家讲的就是最近的热门话题“心梗的防治”。这是讲座的第二部份。

(文字的录入和校对，由北大84级校友邴玉云、蒋文、邓景辉、罗金环完成)



各位北大八四级同学，大家晚上好，我是301医院急诊科主任医师杜捷夫，今天非常高兴，应罗新同学邀请，继续跟大家一起聊聊健康。我们下面就开始跟大家一起聊一聊急性心肌梗死的救治和猝死急救。
上一周咱们讲了急性心肌梗死发病包括有哪些症状，包括怎么样去警惕急性心肌梗死。到最后的时候大家有很多问题，这里解答一下。
首先可以回答他丁类是降脂药，阿司匹林不是降脂药，它有它的作用。
提到阿司匹林，大家可能非常熟悉，尤其在美国的同学。对它可能更熟悉。它不仅仅是一个解热镇痛药。它作为解热镇痛，在全世界范围内都是广泛使用，现在阿司匹林与青霉素、安定一起，被认为是医学史上三大经典杰作。它也是历史上最悠久的一种药，它的作用从诞生之日起就在不断地被研究，它也受到了广泛的争议。阿司匹林除了解热镇痛，它对心脏还是有好处的。
在2018年8月的欧洲心脏病学会年会上，有哈佛大学和牛津大学。分别的不同的研究团队，报告了两项大型的临床实验，ARRIVE研究（哈佛大学研究团队），ASCEND研究（牛津大学团队）。
ARRIVE研究是一项入选了12546例患者（男性≧55岁、女性≧60岁）的随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心协作的研究。它的中位数是随访时间60个月的临床研究。结果表明，与对照组相比，阿司匹林每日一次100毫克，不能给低危患者带来获益，并且增加了胃肠道出血风险。但它也不增加总体严重不良事件。
ASCEND研究是一项入选了15,480例大于40岁不合并心血管疾病的糖尿病患者的随机、双盲、安慰剂对照、国际多中心协作、平均随访7.4年的临床研究。其结果表明：与对照组相比，阿司匹林（100 mg，每日一次）显著降低首次严重动脉粥样硬化心血管事件（ASCVD）事件，但同时增加了主要出血风险；与对照组相比，阿司匹林（100 mg，每日一次）并不能降低糖尿病患者消化道肿瘤和其它所有肿瘤疾病的发生风险。
进一步的亚组分析中发现：无论是在心血管病风险低危组（5年急性冠心病事件风险＜5%）、中危（5年急性冠心病事件风险5%-10%）还是高危组（5年急性冠心病事件风险＞10%），阿司匹林（100 mg，每日一次）一级预防策略的严重急性冠心病事件的减少与主要出血事件的增加均大致相抵。
这个结果提示：对于还没有出现心血管儿疾病的人以及糖尿病患者来说，用阿司匹林预防心血管儿疾病的发生，它起的预防作用并不足以抵消它可能带来的副作用，就是说对于心血管疾病本身危险性中等以下的中老年人以及糖尿病患者。用阿司匹林来预防心血管疾病的发生，基本上是没有益处的。
这两个研究发表在2018年8月欧洲心血管病学会的年会上，这两项研究一发表，很多正在吃阿司匹林的患者觉得，那是不是用阿司匹林用错了呢？我们还要不要再吃阿司匹林呢？其实。如果认为你现在用阿司匹林用错了，这是一种误区，我们大家必须要明确的是医学科学也是一门实践活动，也是在不断地进行完善，我们对疾病的认识也是个过程。
我们人类对疾病的认识，是一个在实践中不断深化的过程，对于疾病的防治，我们通常在医学上分成：一级预防、二级预防。一级预防就是我们要预防疾病的发生，就是让疾病不要发生。二级预防是疾病已经发生，但是要预防疾病产生进一步危害，换句话说，就是不能让这个疾病再一次发生。那么现在对阿司匹林的认识，刚才的两个研究，只是说明了对于一级预防的冠心病患者的出血预防（减少）发生。
出血与减少严重冠心病急性事件的发生，这两个机率是大致相同的，就是有出血，有获益，获益与出血风险副作用是差不多大的，那么这个意思就是说，用阿司匹林作为一级预防，可能还是有争议的。但是实际上阿司匹林本身它具有能够抑制血栓形成，由于它具有抑制血小板的功能，它可以抑制血栓形成，它可以减少急性心肌梗死，脑梗死这些心脑血管事件的发生，同时有减少心脑血管疾病死亡的风险。
除了刚才那两项研究以外，现有的对于阿司匹林已经有多项研究都证实，这也是国际双盲多中心的循证医学的临床结果，对于已经诊断为心血管疾病的患者，长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，能够降低急性心肌梗死，脑梗死和心血管猝死发生率20%以上，所以说阿司匹林是保护心脏，保护脑，救命的必需药物，这些患者一定要使用阿司匹林。
就是说，对于已经诊断为心血管疾病的冠心病病人，吃阿司匹林是有意义的，如果没有特殊情况，也没有经过允许，就停了阿司匹林，有可能会使冠心病加重。甚至出现严重的心血管事件，出现急性心肌梗死。如果已经诊断为冠心病，你因为怕出血，没有禁忌症情况下怕出血，因为刚才两项研究会误导，那你停药可能会导致急性心肌梗死，脑梗死的发生。
在2019 美国心脏学院/心脏病学会（ACC/AHA）的心血管病一级预防指南中对阿司匹林作推荐：

对40岁-70岁之间出血风险不增加的高危急性冠心病事件发生人群，可以考虑使用低剂量的阿司匹林（75-100 mg）每天一次；

对年龄大于70岁的人群，不应该用低剂量的阿司匹林（75-100 mg）每天一次进行一级预防；

对出血风险增加的任何成年人，不应该用低剂量的阿司匹林（75-100 mg）每天一次进行预防。

上周有同学说她的28岁女助理两年前在家休息时突然离世，这种突然的离世被称为心源性猝死，但可能不是急性心肌梗死造成的心源性猝死。因为我们知道，上周也讲到了，急性心肌梗死的发生，是有诊断标准的。如果有剧烈的胸痛，持续不能缓解的胸痛，有心电图的ST段的抬高，有心肌酶学的改变，这种情况才能诊断为急性心肌梗死。而猝死的原因不一定是急性心肌梗死，因为急性心肌梗死在年轻女性发病过程中非常少见。


但是猝死在我们周围确实比较常见，有流行病学调查发现，在中国国内每年心脏性猝死的发生率大约是每十万人41.8例。这个数字是个什么样的概念呢？根据卫计委的统计数字，中国2012年恶性肿瘤的死亡率是每十万人166.3例。也就是说，每4个人因为肿瘤而去世的同时，就有1个人因为心脏性猝死去世。同样是2012年国家卫计委的统计数据，2012年中国国内死于交通事故的人数仅有17万例，低于每年由于急性心脏性猝死的人数。从每年10万人中有41.8例猝死的发生，可以估计每年中国因心脏性猝死的人数要达到54.4万，比死于交通事故发生的人数还多。
我们上周聊到，在急性心肌梗死的心源性猝死中，有一部分是叫无症状性的猝死，大家认为是无症状性猝死，其实超过一半以上的猝死病人，在促使发生之前的几周之内都有过不同程度的报警症状，只是这些症状没有被患者及时识别，也没有被他重视，因而错失及时治疗的机会。大家一定要知道，心脏报警的最最主要的症状就是胸痛、呼吸困难、胸闷气短。
急性心肌梗死之前的症状即前驱症状，有各种以胸痛为典型的症状，也有其他部位的疼痛，有表现为肩痛，也有表现为后背痛，有表现为偏头痛，有表现为喉咙痛等等，同时伴有胸闷气短、呼吸困难，出现这种情况的时候，尤其在工作压力急剧增加，在过度劳累、体力活动突然增加的时候，一定要警惕。
由于每个人对疼痛的性质的感受和描述都是个体化的，所以很多人对胸痛、呼吸困难的描述不是完全一样的。那么有的人心前区疼痛，他会描述为有一种压着石头的感觉，有的人会说拧着的疼，就是我们所说的心绞痛，有的人有撕裂样疼痛，还有人是说不清楚难以忍受的疼痛，甚至有的人会描述出来有一种濒死感，如果有急性心肌梗死，或者严重的不稳定心绞痛，患者有时候会说是一种濒死感。
大家还要注意的就是，胸痛的严重程度和是不是一定出现了急性心肌梗死，没有直接的相关性，意思就是说，剧烈的疼痛可能是急性心肌梗死，轻度的胸闷不适也可能是急性心肌梗死，因为有些人会描述为难以想象的一些疼痛。但是你要记住，如果胸痛时，不论是严重、难以忍受的疼痛，还是一般的疼痛，如果胸痛的同时，伴随有一些其他的症状表现，比如胸痛、胸闷，同时有面色苍白、出冷汗、咽喉部有紧缩、皮肤湿冷，甚至有恶心、呕吐、呼吸困难这些症状的时候，那一定要警惕存在急性心肌梗死的可能。
尤其是当这些症状很难立即得到改善，甚至吃了药以后也不能在20分钟之内得到改善，这个时候一定要高度警惕急性心肌梗死发生的可能性。如果出现了这种持续剧烈胸痛、胸闷、恶心、呕吐、大汗、冷汗、四肢发凉，甚至有意识不清这种情况，服用了硝酸甘油或者说是速效救心丸，在20分钟之内都不能缓解的话，你一定一定不要犹豫，请立刻到急诊去就诊，去排除急性心肌梗死。只有你高度重视，才有可能使自己避免更严重的心血管事件的发生。
其实我们大家平常可以对自己是否发生冠心病，是不是有可能出现急性心血管事件，都可以做一个健康评估，只要掌握一定的科学普及知识，你都能做到。这些评估的危险因素包括哪些呢？首先你要评估自己有没有高血压，有没有高血脂，有没有糖尿病，有没有重度吸烟。如果有这四种危险因素存在，那您可能得冠心病的几率是非常高的。
我们所说的冠心病的发病危险因素，主要是3个H和1个D。

3H呢，就是我刚才说到的高血压hypertension，高血脂hyperlipemia，另外一个H是highly smoke。D呢，就是Diabetes糖尿病。如果你有这四种危险因素存在的话，你患冠心病的可能性应该就是大约100%差不多了。仅仅是有糖尿病，一个危险因素就有20%的可能性患冠心病。其他危险因素还包括：是不是有不健康的饮食习惯，是不是缺乏运动，肥胖，以及是不是有压力增高。年纪有没有超过，如男性超过55岁，女性超过60岁。这些都是患冠心病的主要的危险因素。


那么，危险因素越多，我们患冠心病的风险就越大，如果经自己评估，有患冠心病的可能性。在这种情况下，建议到医院做进一步检查，了解自己是不是已经有冠心病，是不是需要用药进行二级预防。当然，如果用药以后，冠心病患者长期坚持吃药，那么出现心源性猝死的可能性就非常小。
如果我们根据上面所说的危险因素，自己评估，患冠心病的可能性很大，又出现了胸痛，胸闷，呼吸困难，并伴有冷汗，面色苍白，甚至有意识模糊，低血压这些情况的时候，那就一定要高度警惕自己，急性心肌梗死的可能性非常大，如果平常没有出现过有服用阿司匹林出血，和对阿司匹林过敏的情况，如果出现了上述症状，你手边有阿司匹林的话，可以嚼服300毫克阿司匹林。
现在已有的临床研究发现，如果是不稳定心绞痛，急性心肌梗死，仅仅嚼服了阿司匹林300毫克，就可以对20%的冠心病人和急性心肌梗死的病人预防猝死发生，所以说，如果手边有阿司匹林，又怀疑自己是急性心肌梗死，可以立即嚼服阿司匹林300毫克，马上就地休息，如果手边没有阿司匹林，出现了这些症状，你也可以等急诊医生到来。等急诊医生到了以后再听从指挥。
听从医生的医嘱，这个时候你要做的就是要：就地躺倒休息，不要再有太过剧烈的活动。如果急救医生到场了，诊断考虑是急性心肌梗死。那么马上到医院去急诊就诊，通常会安排心电图的检查，安排抽血，查血的心肌生化标志物，看看有没有改变；同时对于急性心肌梗死的病人会进行心电监护，打开静脉通路进行输液，并且给吸氧等支持治疗。
如果诊断为急性心肌梗死，那么就要尽快开通已经闭塞的冠状动脉血管，让这个由于血管闭塞造成的缺血心肌，马上能够恢复血液供应，能够尽量减少心肌细胞的坏死。这个就是我们所说的，尽量开通血管，尽早进行再灌注治疗。那么开通这些已经闭塞的血管，目前的方法有几种，主要的就是，第一，溶栓治疗。第二，介入治疗，就我们所说的支架治疗。第三，就是冠状动脉搭桥治疗。
对于急性心肌梗死病人，尽早开通已经闭塞的冠脉血管，尽量早地挽救坏死的心肌是我们的主要的原则。那么具体到底是应该溶栓治疗还是介入治疗，要根据病人所处的环境，根据病情来判定。一般来讲，急性心肌梗死发生后，如果有条件在90分钟之内就做支架治疗，就是所谓的介入治疗，那么介入治疗要优于溶栓和冠脉搭桥治疗。因为它的方便性，因为它的创伤小，微创。
但如果你就诊的医院。不能进行急诊的介入治疗。或者说急性心肌梗死发生后，到了医疗机构，不能在90分钟之内就马上进行急诊的治疗，那么溶栓治疗可能是更好的一个选择。适合溶栓治疗的患者是，出血风险比较低，症状发生在三个小时之内。这些病人又不能马上在90分钟之内开通介入治疗的一个方法。
溶栓治疗也有它的禁忌症，绝对禁忌症主要是：如果有脑出血病史，如果有颅内恶性肿瘤，如果近六个月之内有缺血性卒中，或者是短暂的脑供血不足的病史，或者有可能确诊为主动脉夹层的患者。绝对禁忌症还包括呕血，便血，这些有活动出血的患者。另外，三个月之内。做过严重的头部闭合性创伤或者面部创伤史的这些患者，都不能进行溶栓治疗。

溶栓禁忌证-绝对禁忌证：1. 脑出血病史2. 颅内恶性肿瘤3. 6个月内缺血性卒中或TIA史4. 可疑或确诊主动脉夹层5. 呕血、便血等活动性出血6. 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

溶栓治疗-相对禁忌证：1. 未得到控制的严重高血压2. 心肺复苏胸外按压持续时间>10分钟3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血4. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺5. 感染性心内膜炎6. 妊娠7. 活动性消化性溃疡8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病9. 痴呆或已知其他颅内病变。
溶栓治疗具有非常严格的时效性。溶栓治疗越早，阻塞的血管儿再通的比例就越高，它的效果就越好，由于急性心肌梗死造成的坏死心肌恢复的可能性就越大。溶栓治疗在到达医疗机构以后30分钟之内进行效果是最好的。
溶栓治疗以后，还要转运到能够做介入治疗，也就是支架治疗的医疗机构，为下一步冠脉支架的介入治疗做后续的准备。那么只有做了这个冠脉介入治疗才能更有效的来使坏死的心肌得到挽救。
了解了急性心肌梗死发生以后需要怎么去治疗，你大概心里头就有数儿了。如果遇到急性心肌梗死发生的事，你就可以跟医生进行充分的沟通，了解疾病在发生、治疗过程中的风险获益等等，这便于紧急情况下能够做出正确的选择。那么由于它是一个非常专业的事情，最好还是由医生来做出专业化的指导意见，但是你可以参与医疗活动。
如果周围有人发生了猝死，我们怎么进行急救呢？在我的微信公众号儿里头，我自己总结的一个方法是，“ZZY1005302”。这是什么概念呢？就说，如果我们发现周围有人突然倒地，昏迷不醒，我们需要上前判断他是否已经出现了意识的丧失，是不是需要进行紧急的心肺复苏救助。
“ZZY”就是“睁睁眼”，我用汉语拼音的第一个字母来表达。就是呼唤被救者“睁睁眼！”
“1005302”代表胸外心脏按压的方法。胸外心脏按压的频率是每分钟100次以上，按压的幅度要超过五厘米，每做30次胸外按压以后要对病人口内吹气两次。
我们再进行一些实操，基本上你就可以掌握心肺复苏的方法了。掌握了心肺复苏的方法，那么有可能就会使一条鲜活的生命得到救助。
心肺复苏应该在发现病人出现意识丧失四分钟之内进行最好。
问：怎么检查心血管是否有斑块？答：简单方法就是去做个颈动脉血管超声。
问：心血管，颈动脉不是一个部位呀？答：这也是我之前所研究的课题中涉及的，如果颈动脉已经出现斑块，提示冠脉内通常就有斑块发生。冠脉血管内斑块会使冠脉发生狭窄，在外界诱因作用下发生严重的心脏紧急事件发生！
问：空气污染/雾霾对于心血管疾病的危害已知多大？有什么防范建议（用药）？答：有关雾霾对心血管危害，请关注我的公众号明天发的文章。
问：如果颈动脉已有斑块，就必须进行药物治疗吗？答：任何事情都没有绝对，颈动脉出现斑块儿是不是必须要用药物治疗，这取决于患者对疾病的认知程度。颈动脉斑块儿发生以后，通常情况下，全身的动脉，尤其是冠状动脉，一定会出现斑块儿。那么出现斑块儿并不意味着这个血管儿就一定会发生阻塞。就像我们上一期所讲到的，急性心肌梗死的发生过程，是一个缓慢发病过程中的一个紧急急性心血管事件。
这个急性心血管儿事件的发生，是由于斑块儿已经对冠脉血管造成了狭窄。那么在狭窄的血管儿中，由于血流会发生改变，出现可能血流的缓慢，由于在斑块儿的地方儿那个血管儿已经出现了损伤，这个时候血液中的一些脂质的物质以及血液的成分，血小板的一些分解的物质，它会在血流缓慢的情况下，不断的在受损的部位沉积，可能造成斑块儿越来越大，在某一种外界紧急诱因的诱导之下发作。这是急性心肌梗死发生的一个基本的发病机理。
那么颈动脉出现斑块儿，可能导致了颈动脉出现狭窄。颈动脉主要支配的有大脑这个血管儿。但是支配大脑的动脉，除了有颈内颈外动脉以外，还有其他的一些侧枝。就是说颈动脉形成了斑块儿造成的颈动脉的狭窄，那可能这个供应大脑的其他的动脉会代偿性的出现供血增加。所以说颈动脉斑块儿，颈动脉狭窄通常情况下不会造成脑梗死，这个发病机制又是不一样的。
由于时间关系，今天就跟大家聊到这儿，有一些问题可能没有跟大家讲清楚，或许我的公众号里的科普文章能够给大家带来一些答案。如果大家有兴趣的话，可以去到那里面去看一看。目前已有的78篇科普文章都是我自己写的，力求用一些大家能懂的科普的话，来把疾病阐述清楚，希望能够对大家健康有帮助。
（请关注杜医生的公众号“301杜捷夫教授”）