【拔丝学堂 024】临终关怀与舒缓治疗

拔丝小蚂蚁

【拔丝学堂 024】临终关怀与舒缓治疗

北大84级微信群的讲座，迎来2019年的最后一期。这次是由生物系校友刘心跟大家分享对于生命终点的认识，以及什么是临终关怀和舒缓治疗。

文字的录入、校对，是由84级校友罗金环、唐虹、蒋文、邴玉云、周瑛完成。




大家好，我是84生物化学的刘心。很高兴今天能够在这里，和大家一起专门讨论这个话题。我首先感谢我们的罗新同学，还有我们原来的班长韩利民同学，介绍我在这里和同学们一起分享。也谢谢在座同学们，在这个星期五从忙碌的生活中和工作中，抽出时间来参加这个讨论。

我先自我介绍一下吧。首先我想提一个建议，就是我前面听了很多很好的座谈，但是，除了生物系的同学之外，我把主讲人的名字和脸都没有联系上。所以我建议，如果方便的话，是不是以后每一个演讲的同学能够先发一个自己的照片，这样我们才能够跟人名和脸联系上。因为我们没有视频，这样的话能够形象一点。

这个是我发的近照。



我是八八年来到美国。我先做生物化学的研究生，拿到PHD以后，我就改学医学。那么一路走来就是Medical School，然后Residency，然后Fellowship。我现在是在芝加哥的西北郊做癌症血液专科的医生。我这一行主要是诊断和治疗癌症和血液病。

那么肿瘤学、血液学领域现在还是非常激动人心的。因为有很多的生物学、免疫学的发现被越来越多的应用在这方面的疾病的诊断和治疗上，所以要讲的东西还是有很多的，也很有意思的。我跟韩利民同学还有罗新同学商量，觉得讲“临终关怀”这个题目，目前同学们的需要可能更多一些，而且能够让一些没有医学背景同学也可以参加讨论探讨。所以就采用了这个题目。如果大家今后对于癌症、血液这方面有什么问题有什么要求，想要单独专门讨论的话，我会尽量的准备。
还有一个就是昨天我在做这个讲座之前，昨天上午在网上看到民航医院的杨医生的不幸。那么对方只是一个95岁的老人，已经是长期没有什么生活质量。最后造成这个不幸事件，我想很大程度也是由于国内的很多人对于死亡这个问题还是没有很好的认识，没有很好的接受。那么发生这个不幸，是很让人觉得难过也很可惜，那么我觉得更应该能够让这个题目能够在国内更多的普及，所以我觉得还是有讲这个题目的必要。


一、从医生的角度看待死亡和不治之症

古今中外对于死的看法



    “未知生，焉知死” -孔子

    “人固有一死，或重于泰山，或轻于鸿毛”-司马迁

    “It is not death that a man should fear, but he should fear never beginning to live”-Marcus Aurelius

    “Give me liberty, or give me death”-Patrick Henry

    “Unless a kernel of wheat falls to the ground and dies, it remains only a single seed. But if it dies, it produces many seeds”-Jesus Christ

    “I don‘t mind dying, I just don’t want to be there when it happens”-Woody Allen

以上是几例我所能想到的古今中外的一些名人对死亡的看法。应该说我们每个人对于死亡这一现象，还有死亡本身的意义的理解，都是不一样的，因人而异，这个我觉得没有必要寻找一个标准答案。这个也不是今天要讨论的主要的内容。我本人是信耶稣的，我认为圣经对死亡这个问题做出了一个比较圆满的答案，至少我本人是愿意接受的，如果同学想在这个问题上专门讨论，我们可以再找时间。

但是我觉得不管怎么说，我想大家和我一样，对于死亡都有那么一种神秘的感觉，神秘的色彩，因为我们了解得少，而且和出生是一种好的开始相比，死亡是一种结束，被认为是一种坏事。人对了解少的而且不是好的东西总是会自然而然的去躲避，越躲避就越了解得少，成为一种恶性循环。就让死亡变得更加神秘和可怕。但是我觉得客观的说，死亡是一个再自然公平不过的事情，因为我们的一生，不论是享尽荣华富贵还是经历了苦海无边，到最后都要面临死亡。所以有人说，一个懂得死亡的人，才更懂得珍惜生命。这是一句很有道理的话，由此可见，我想回到今天的正题，就是从学医的角度，我们应该怎样看待死亡。

    回到昨天，我跟同学留的一个预习的题目。这个记得是我在医学院念书的时候，我的一个心理学的导师，也是我本人很喜欢的一位老师，他问的这个有趣的问题。他当时没有给这个问题有一个标准答案，但是他让我们能够好好的思考。因为他说对这个问题的理解，可以帮助我们成为更好的医生。这个问题就是我昨天提出的，就是：“If everyone is going to die, why don‘t we view life itself as a terminal illness?”。翻成中文就是：我们每个人都会死亡的，为什么我们不把生命本身也看成一个不治之症呢？

这个问题我想是可以有很多很有意思的继续讨论的，如果大家有兴趣，我们可以再讨论。我自己在行医的过程中，也是经常在思考这个问题。经过多年的思考，我可能有了一个至少让自己满意的答案。就是要想人不把生命本身看成一个不治之症，有两个条件必须要满足。第一个就是： we must not suffer，一个人不能总是生活在经受痛苦之中。比如你要是保持在疼痛之中，你就会想到自己是在症状之中，想到自己是得了不治之症。第二就是： we must have hope，我们要有希望。

1）        We must not suffer
2）        We must have hope

作为一个医生，面对一个患有不治之症或者是面临死亡的病人，我们可以不可以给他提供这方面的帮助呢？也就是说我们可不可以做一些事情比如说做一些治疗，能够让他减轻痛苦而且给他带来希望呢？当然是可以的。从我自己行医的经历中，就常有这样的例子。比如说有的时候，一位癌症晚期的病人，因为某些症状住院了，往往是因为疼痛，病人一开始都是很痛苦，就喊着: I want to die，就是自己要死。当你给他用止痛药或者把他的一些急性的问题解决了，第二天你去看他，知道他已经好转了，因为他开始就问你: how much time do I have now，我还能再活多长时间。

再一个就是一个病人的希望，希望这个东西是很活的，因人因事而异。我的很多癌症病人最大的希望就是能够治愈，但是有很多晚期的病人已经接受了不能治愈的事实，很多病人的希望就是能够减少痛苦，延长生命，让他们能够有更多的时间和家人在一起做一些自己想做的事情。有的时候，一个即将面临死亡的病人，他们最大的希望就是能够看到自己的医生和自己的家人，所有希望就是一个很活的东西。作为一个医生，不论在什么样的情况下，包括面对一个即将死亡的病人，都是可以帮助了解病人的希望，给他们带来希望，这样的情况还是很多的。

至于减少痛苦，主要是症状的控制，有很多像医药，甚至放射治疗，物理疗法，都可以很好的控制像疼痛、呼吸困难这些症状等等。这个我们后面会再专门讲一下，当我们讲到practice of hospice and palliative care 的时候会更多的讲。所以还是有很多的方法可以帮助到病人，给他们减轻痛苦带来希望。

所以我觉得一个好的医生，在对待癌症或者是其它不治之症的病人的时候，真正应该重视的，不仅是病本身能不能治好，更重要的是能不能减轻病人的痛苦，给他们带来希望，而这个正是我们下面要讲的palliative care， hospice care 的宗旨。

    我带过的一些医学生和住院医经常问我这个问题，就是为什么我要做癌症这一科，因为这一科总是免不了要和有不治之症或者是要和一些要死的病人打交道。我对他们的回答常常是这样的，我让他们数一数，在医学里面，能够真正治愈的疾病到底有多少？这些学生想了半天，差不多只能举出几例，像阑尾炎，肺炎或者是某几个癌症，实在是非常的少。相比之下，治不好的病，像很多的慢性病，像冠心病，哮喘病，老年痴呆，糖尿病等等。很多都是和癌症一样的不治之症。但是我们可以用一些吃药或者是其他的治疗能够稳定这些病，能够长期地控制这些病。同样，现在因为有了很多的很好的化疗，免疫治疗，靶向药等等，不少晚期癌症的病人的存活期都延长了，很多像癌症晚期的病人都至少可以再活三五年甚至有的时候十几年。已经和一些常见的慢性病其实没有很大的差别了。另外，更重要的是，我告诉这些学生们，像我们上面讲过的，人有生就有死，如果一个医生不愿意面对和帮助即将死去的病人，那么社会里还有谁去帮助他们呢？



讲到这里，我想到一个自己最近的一个病人的例子， 我想在这里跟大家分享一下。
这是一位先生，他患有四期直肠癌， 就是rectal cancer。他七年多以前来找我看病时候大概是64岁左右吧，当时他发现他的癌症有肺和肝的转移。我记得他刚来看我那次非常的depress, 很沮丧，因为他觉得好像自己已经活不了几个月了，好像就很有点放弃的那种感觉。我跟他说明他这个治疗还是有希望的，我让他就是能够接受化疗，而且我劝他尽量在治疗的过程当中，继续做自己喜欢做的事情。那么他就开始了化疗。治疗的结果呢，其实效果不错。它的副作用其实很小。他不仅当时能够保持正常的生活，还能够做许多自己喜欢的，像户外活动，像散步，骑自行车等等。还有不少次他都还能找机会外出旅游。

那么一年，两年，三年， 五年过去了，他的病一直都是被很好的控制。如果他不跟你讲的话，外人可能根本就看不出来他有癌症晚期的这个诊断。我跟这个病人也是成了很好的朋友，因为有很多谈得来的地方。他每次来看病，就像见老朋友一样。我们有一个共同的爱好，就是都喜欢红酒，wine。他经常去附近的一个酒庄， 酿酒的地方，每次回来都帮我带来一两瓶。因为我自己喝的比较慢，所以渐渐就存了好几瓶他送的红酒。去年他庆祝了自己70岁的生日，很高兴，全家开一个大的party。可是不幸的是今年初，他的癌症开始恶化，最后化疗没有什么作用了。他就决定把化疗停了，完了以后就开始接受“临终关怀” 了。我当时还是继续的能够帮助、照顾他，直到他今年七月份去世了。他走的时候很安祥，有没有什么太多的痛苦。

这是这位病人去世以后不久，他的太太给我寄来的一个卡片。这张感谢卡让我觉得比较感动的，是因为她说的两点：一个是她感到我总是尽力为她先生最大的利益着想，第二就是他觉得自己感觉不好，或者在生命最后一段时间，他都得到了很特殊的照顾。




我想这个成功的例子需要说明的，其实医生和病人的关系，如果搞好了应该是一个很让人羡慕和敬佩的一种关系。因为一个病人他之所以找一个医生，而不是其他的医生来给他看病，他是把他自己的身体，甚至是生死都交到医生手上了。那么这么大的信任，实际上是应该让每一个医生都感到一种感激，甚至是荣誉的这么一种感觉。正是因为有这样的信任，那么医生才应该负责这个病人到底，不管是他的病好的时候，或者不好的时候，甚至是快要死去的时候。如果一个医生在病人有好转的时候去帮助他，和他一起分享好消息，甚至take credit, 这只是行医的一部分。那么更多的时间，是当病人的情况没有好转，甚至是变坏的情况下，医生还是没有放弃这个病人，与他一起分担，而且为病人的利益着想，这才是医德的比较好的体现。

我之所以想到这个病人呢，主要是因为前不久在我们假期节日晚餐的时候，又拿出来病人给我这瓶酒。当时心里边可以说有一种很bitter sweet 的感觉，就像是酒本身的味道一样。不仅是因为怀念这个病人，曾经是一个像朋友一样的这么一个人，更觉得是我发自内心想到的，就是非常感谢他对我的信任，还有上面这张卡片里面他给我的很多的鼓励。

二、Palliative/hospice care 的概念

Palliative Care 和 Hospice Care, 我查了一下中文的翻译，可能现在大多在国内被翻译成为姑息治疗和临终关怀。在其他讲中文的地方，像港台地区等等，他们可能会用安宁治疗和舒缓照顾比较多。我觉得姑息和临终这两个词虽然翻译的意思是对的，但是有一些负面了一点，好像是放弃的意思。我觉得Palliative Care 和 Hospice Care这两种护理的概念，看似不同，但实际上是一样的。这两个概念的中心的意思，实际上就是Symptom management，缓解症状这个意思。
那么西医的治疗，如果是在Palliative Care 和 Hospice Care之外呢， 都是要注重诊断病因，然后根据这个病因治疗，对症状控制是辅助的。那么Palliative Care 和 Hospice Care的治疗理念正好相反，它们是以病人的症状为中心，而把治疗病因放在次要的位置。比如说像癌症治疗作例子：像我这样的一般的Oncologist, 就是癌症专科的医生，看病人的时候，主要是要诊断他的癌症，和治疗他的癌症。注意力是在病人得的是哪一种癌症，哪一期，甚至像分子生物学方面的诊断都要做到。那么做了化疗以后，也是主要集中在病人的肿瘤有没有好转， 像CT Scan 有没有哪些好的变化。我们对病人的化疗的副作用，还有病人的其他症状症状，像疼啊，恶心这些是有一定的关心的，但比起上面所说的对于症状的诊断和疗效来说，还是把这些都放在次要的位置。那如果这个病人看一个Palliative Care 的医生，他所注意的主要是病人的症状，有没有疼，有没有恶心，或者是其他的症状。对于病人得的是哪一种癌，化疗对肿瘤有没有疗效，他应该也知道，但并不是他注意力的中心。所以可以看出来Palliative Care和西医的其他专科似乎有一种互补的关系。
那么下面这几张图片讲的是Palliative Care和 Hospice Care在美国和西方的历史。







上面两张图片，一个是讲到关于Hospice这个行业的历史。这个行业在内科和家庭医生这科里边是比较新的一个专科。那么真正的产生大概是五六十年代的时候，首先是从英国或者是欧洲那边开始有这个概念。像Hospice这个词，实际上是欧洲开始的，慢慢的发展到美国这边来。80年代当时有一种运动，提倡在搞Palliative/hospice care。

那么在80年代末期和90年代初期的时候，hospice care开始有比较多的发展，主要当时有很多的艾滋病的病人，他们当时很多无药可治，造成了这方面的病人越来越多。大概10年到15年左右，就是2000年以后的时候。这一行业有很大的增长，目前还是增长很大的一个专科，因为需要越来越多。

我自己参加Palliative/hospice care，是因为职业上的联系。因为癌症这个病总是要和死亡打交道。另外就是因为有一个机会，我们这里一个hospice care的agency叫 Journey Care，就是旅途的意思。在2009年他们在这边开始需要有医生帮忙。那么我就在2009年的时候开始，每一两个月有一次，主要是周末,在他们的医院里面帮助照顾一下病人。我后来就兼职成为那里的associated medical director。在2012年，我通过了Palliative/hospice care的资格考试。现在除了在癌症血液这方面是我的主业之外，我也兼职做一些Palliative/hospice care方面的工作。

Palliative Care 和 Hospice Care 实际上所做的事情是一样的，区别是 Hospice Care 专门是对临终的病人，他们一般生命存活期小于六个月，而且一定是要放弃了对病因的治疗，比如癌症病人就是要放弃了化疗和放疗。Palliative Care 的病人可以继续接受对病因的治疗。
这样分的原因主要是因为Medicare 和保险公司对这两种治疗方法的付费是不一样的，这个细节就不再仔细讲了。有一个重要的概念就是Hospice Care 也就是安宁治疗或者临终关怀和安乐死是不一样的，安乐死是使用药物或者其它办法促使病人提前死亡，而Hospice care是让病人顺其自然地死亡，不加速死亡也不刻意地拖长死亡的过程，而是帮助病人采取积极的态度来生活，直到死亡为止。


在这个领域里面还有一个很重要的概念就是叫 Total Pain，中文大概可以翻译成“全面痛苦”。一个临终关怀的病人主要的症状一般就是疼，可是病人所说的痛有时候不只是身体或者生理上的疼痛，他还有心理上、精神或者灵性上，还有社交方面等这些层面的痛苦。所以对待病人的疼痛的时候也要试图了解除了生理之外的他的一些痛苦和矛盾。这样才能够在比较大的程度上帮助病人。

三、临终关怀和舒缓治疗具体的实施和操作

下面我们讲这次讲座的最后一部分，第三部分，就是Practice of Palliative/Hospice care。就是说临终关怀和舒缓治疗具体的实施和操作。我们主要讲在美国这边的，因为我对国内这方面的情况不是很了解，但是我很希望了解更多，可以在后面希望和大家多多讨论。
在美国舒缓治疗主要分成两种不同的情形，一种是在医院内的，还有就是在医院外的。医院内的情况一般是当病人有临时的急症住院了，那病人的主治医生认为病人应该适于Palliative/hospice care，那个主治医生就会要求Palliative/hospice care的医生来会诊，开始就是整个Palliative/hospice care的团队就会在医院里开始形成一个治疗的计划，然后病人出院以后，可以根据病人的情况或者是继续去病人家里，或者让病人来诊所继续跟踪。

医院外的Palliative/hospice care，就是没有经过医院，而是主要就是主治医生直接从诊所里面介绍，那么这些病人一般第一次接触他这个care是在病人的家里，或者是在诊所里面。

Palliative/hospice care在美国得到推广的原因不仅是能够给病人比较密切的跟踪，使得病人的症状得到很好的控制，再一个很重要的原因就是它能够比较大程度上减少了病人再度住院的可能。这个应该不难想象，因为病人症状在医院外边得到很好的控制了，他就不会再回到医院。

Palliative/hospice care主要有这样几类，第一类就是癌症病人，到了最后，或者是癌症病人在治疗过程当中还有一些症状需要帮助的，第二种病人主要是老年痴呆的病人。第三种就是像心脏病，心力衰竭，或者是慢性阻塞性的肺病，COPD这样的病人是比较大的一部分.

有临床的数据证明了。有这个Palliative/hospice care介入，不仅提高病人的生活质量，而且能够延长存活的时间。





上图是研究证明的从慢性病走向死亡的过程，有图中这样两大类。第一种就是像那个锯齿形的，就是有上有下的那个。大概像很多老年痴呆病，或者是心衰病人。他们的这个过程就是时好时坏。有的时候病的很厉害，住医院或者是很急性的症状。好的时候又回到以前的水平。这样有上有下很难预料他什么时候会走向死亡。那么这种病人一般是在Palliative Care护理下比较合适，相反第二种，是直线向下，一般像癌症病人比较多。

一般的癌症病人停止了治疗以后，他就不会再有好转，他会慢慢的越来越衰弱，症状越来越多，走向死亡会比较快一点。这些病人在Hospice Care这个护理下比较合适。

下面是大概十年以前的一篇文章，在肺癌病人里边，如果有Palliative Care的介入，数据结果显示。早期的介入，能够延长病人的存活时间，而且能够提高生活的质量。










下面这篇文章是这几年比较有名的一篇文章。这个文章表示的就是。在癌症的病人里边有这个免疫治疗，用这个Palliative care免疫治疗。跟普通的化疗相比，可以延长存活的时间，可以看到这两个图线可能拍的这片儿的介入。差不多就跟一个新药，对癌症病人生存延长的时间，是可以相比较的。

正是因为这个原因，在癌症病人这个群体里面，现在鼓励早期的Palliative Care介入。





Palliative care 和 hospice care的团队在组成上有一个很重要的概念叫  inter disciplinarian 也就是学科间的一种合作。一般呢，这个团队有一个主治医生，一个到两个护士或者职业护士，还有Social work 社会工作者，药剂师，还有理疗师和牧师。这样一个团队来帮助病人。因为就如上面讲过的，病人有时面临的症状是多方面的，就是total pain （全面痛苦）。不仅是身体上的疾病，和生理上的症状，有些还是精神上的，家庭里的，社会里边的，这些都需要有一个团队，有一个有分工各有专长的这些人来共同合作。

每一个palliative care 的团队，它的主要领导者是一个医生，这个医生现在要求是要有通过 board certified就是通过资格考试的palliative care和hospice care 的专科医生来负责。那么这个palliative care和hospice care 这个专科呢是美国的家庭医生或者是 internal medicine内科医生的一个最晚（最新）的一个专科。这个专科一般要医生先从医学院毕业之后，经过三年的家庭医生或者是内科医生的训练，就是residence住院医的训练之后，再加上两年的palliative care和hospice care专科训练，然后再通过board certify的资格考试。才能够拿到资格。
2012年的时候，因为这个专科是形成比较晚的一个专科，那一年是最后一次，一个医生只要有一年多以上的经历之后，就可以直接参加board certify考试，不需要通过fellowship 的training。那一年因为我当时已经在这一行干了几年，有一定的经验了，所以那一年我就参加了资格考试并通过了。那也是最后一年能够直接参加考试拿到资格。palliative care 这个团队，一般每一周要汇合一次，开一次小组会，大概要两三个小时，一般是大家坐在一起，把团队负责的十几个病人或者忙的时候更多的病人的情况，互相汇报一下。医生讲讲他的诊断上的问题，护士讲讲她们在护理上的问题，药剂师，社会工作人员还有牧师把自己跟病人交往过程中的一些问题讨论一下，最后大家一起研究出来一个比较可行的方案，在下面一周继续执行。这个写成一份报告，要主治医生签字之后，成为一个计划去执行。

很多病人的临终关怀是在自己的家里边，一般症状比较稳定没有急性症状的，主要由家人或者是care giver就是护工，来帮助病人。hospice 和palliative care 团队的护士或者是社会工作者呢，可以通过去病人的家里，一般是每天一次或者多次，根据需要，有的时候，病人有急性的症状需要24小时之内连续监护的，可以转到入院观察，但这个入院不是医院，而是hospice的一些 in patient unit就是hospice care下面的一些像医院的病房或者是疗养院nursing home这样的地方，能够在24小时有护士帮助的情况下实施palliative care和 hospice care 的治疗。

下面这部分，大家如果有兴趣的话，我们可以再讨论一下临终病人具体会出现的一些情况。一般来说，临终的病人一般要经过三个阶段。第一个阶段就是否认期，就是不承认自己已经临近死亡了，特别是像一些癌症病人，总是希望能够有一些治疗的方法甚至是奇迹会出现，这就是否认期。第二个阶段，就是恐惧期，这一时期病人开始明白自己的病情已经发展到没有药可以治疗了，这时候就是出现一些沮丧或者是忧郁之类的症状。到最后第三个阶段就是接受期，就是人从精神上开始已经承认自己的死亡，开始慢慢平静下来。这个时候其实也是一些身体的症状开始出现的时候，因为精神上虽然接受了，可是生理上还在需要走过一个过程。
其实死亡这个过程本身在最后就是开始死亡，就是已经active dying这个过程几个小时或者甚至是一两天，其实是一个很自然，是一种设计好了的这么一个程序。就是身体它的器官一个一个地开始关闭，这个过程实际上一开始，病人的痛苦其实并不是很大，特别是有的时候，病人开始很虚弱，慢慢对外界的影响如身边是否有人或者甚至是自己的疼痛都没有什么反应了，这时候就实际上需要外界给他的照顾其实并不是很多，只是一般的就是辅助性的东西就可以了。

所以最重要就是在人还没有开始active dying，可是身体已经开始慢慢走向这一步的时候，精神上开始接受，身体上还没有完全接受，这时候有一段时间，他是一个不稳定期。这段时间，他会有一些症状，像疼痛是最常见的。疼痛我们上面已经讲过，就是要从多个层面来处理，就是total pain，不光是生理上面的疼痛还有精神上面的疼痛，社会层面的这些问题。从用药上来说，对于疼痛，主要是用吗啡或者是类似的一些Opoid类的这些药物。那么其它一些辅助性的药物，主要是作用于精神系统的，像一些geb painting或者是lyrical这样一类的药，还有就是类固醇，可以起到一些减轻疼痛的作用。还有一些其它的方法，可以根据病人的特殊情况来采用。

还有一个很重要的症状就是在临终病人，我们这儿叫terminal restlessness翻译成中文可能叫临终烦躁的病人，这类病人有一种焦躁，也不是疼，就是觉得自己特别明显就是总想去哪里，比如在家的病人就想去医院，在医院的病人就想要回家，其实并不是非得要去，其实就是身体有一个不安定的这么一种情况，有时候就会因为不稳定的情况造成一些冲突，这时候我们建议给病人用一些镇静剂，这种镇静剂用的时候就像是给麻醉，让病人能够睡眠。这种给药是要因人和因家庭的情况而异的，有的时候病人的家属是希望病人能够跟他们有一些交流，有的时候病人的家属希望病人不疼痛保持舒适，即使病人在一种深度睡眠下都可以，这个真的是需要在医生跟病人的家属商量，看看他们的情况，只要是用药的剂量对了的情况下，其实是完全可以把像terminal restless这样的症状能够很好控制的。




最后我想再讲一讲我个人对缓和治疗与临终治疗专科的走向的一点小的看法。我觉得它是慢慢走向一种holistic care，即整合治疗这么一个方向。我们西医医学的发展过程，最早的时候我们对病的病理和病因其实了解得不多，因此那时候很多医生完全是根据病人的症状来治疗的。

我觉得经过科学的发展，慢慢的我们对很多病的病因的了解都很深入了。特别是癌症，现在很多癌症，我们的了解已经到了分子的层面。因此治疗这些病就非常专门化了，比如有化疗、靶向治疗、免疫治疗等等。但是，到了缓和治疗与临终治疗的时候，它又反过来走向一种整合型的治疗，对病因并不是很重视了，而主要重视病人的症状。比如临终治疗的医生，他不是麻醉师，可是他会用一些镇定剂；他也不是心理医生，但他可能会用一些心理上精神上的药，甚至于其他一些别的专科里面比较少用或者是不太建议用的，比如医用大麻，比如芬香疗法，中医的针灸，还有按摩，这些都可以在临终治疗的范围里被采用。只要能够减缓病人症状，就都被认为是合理的。现在，临终治疗渐渐地接受了一些FDA（美国食品药品监督管理局）通过的，或者FDA没有通过但是被同行们接受的治疗方法，现在这些都被认为是可以采用的。

我想这一专科慢慢会走向一个比较能够包容各种不同的、甚至于不是来自西医的一些治疗方法，只要是对病人有帮助，能够减轻症状，那么它就可以被视为是有效的方法。





这张图片就是一个很有意思的例子。那是一个周末，我正好在一家医院值班，有一个病人，我记得是一个癌症病人，我记得他已经在这边住了大概有几天了，症状已经稳定了。我忘记是他自己的生日还是他家人的生日，他那天就想要喝一杯酒。我觉得这个病人已经症状稳定了，他想喝一杯酒，对他精神有好处，我就没有反对。但是医生必须要给一个order（医嘱）才可以，这张照片就写道那一天我同意让他喝一点威士忌。这个医嘱我觉得很有意思，就把它照下来了。这就是一个例子，显示在临终治疗范围之内，其实病人有一些要求，只要是合理的，即使没有什么科学的医学上的数据支持，也还是可以被接受的。这个例子不一定很准确，但却是很有意思、很有趣的这么一个情况。

在我们今天讲座的最后部分，我想再简单讲一讲临终治疗和缓和治疗在中国的一些现状。其实这方面我本人了解得并不是很多，因为我行医主要是在美国。但是我出于行业的兴趣，我听到我自己的朋友家人和同学讲到过一些这方面的情况。我自己又在网上查了查，我的感觉是中国在这一方面可能还有比较多需要提高的空间。

中国有很多的人，特别像癌症病人非常之多，他们在临终治疗和缓和治疗方面一定会有很多的需要。我觉得中国在培养临终治疗和缓和治疗专科人才方面至少不是很普及，而同时需要量又很大。再加上在国内，人们可能对死亡这件事的回避性可能更大。我们在开头部分讲到医生怎么来看待死亡——我们认为死亡是一个结果，而不是一个失败。事实上每个人都要面临死亡，对吧？当一个婴孩出生的时候，大家都欢天喜地，有医生接生，但每一个出生的孩子最后都有面临死亡的一天。并且其实死亡的过程也不是很容易的，因此我们认为至少应该有和帮助婴儿出生的医生同样人数的医生来帮助病人死亡。这样才能够让人离开这个世界时也是非常安详非常舒适的。

Qujinghao.com.pdf

因此我觉得应该多多注意这个专业的人才的培养。我上面加的这个网页内容可能是比较有代表性的，讲了中国的一些情况。可以大家有兴趣可以读一读，了解一下中国这方面的情况。我本人很愿意继续关注和参与在中国的这方面的工作。如果同学有兴趣的话，我们可以继续交流。如果能够在这方面帮上一些忙的话，我还是愿意投入自己的精力和时间的。这部分我想就讲到这里，我们在下面可以再更多的交流。